Ich habe Hallux !

Zunächst ist zu unterscheiden, was am großen Zeh nicht stimmt.

Sitzt der Ballen mehr oben oder mehr seitlich.

Der oben sitzende Ballen spricht für einen Hallux rigidus.  Häufig wird über Schmerzen direkt im Gelenk nach Belastung oder auch in Ruhe berichtet.

Hier liegt eine Arthrose des Großzehengrundgelenkes vor mit Knochenneubildung oben auf dem Gelenk. Es gibt aber auch Füße, die einen nach oben vorgewölbten Kopf besitzen und zusammen mit einem hoch stehenden 1. Mittelfußknochen einen Schuhkonflikt darstellen können und deshalb zu Beschwerden führen.

Häufig handelt es sich aber um den seitlich ausladenden Ballen, der durch einen nach innen verschobenen 1. Mittelfußknochen zustande kommt. Der große Zeh wird zum Hallux valgus, d.h. der Hallux neigt sich dann nach außen zu den Kleinzehen hin und kann diese in diese Richtung verschieben, verbiegen und es kann zur Überlappung der Zehen mit Hammerzehenbildung kommen. Mischformen von Hallux rigidus und Hallux valgus finden sich bei lang bestehenden Fehlstellungen, weshalb die rechtzeitige operative Korrektur des Hallux valgus wegen des Risikos der Arthrose empfohlen wird.


MIS-Methoden der Hallux valgus Korrektur (MIS = minimal-invasiv):

MIS-Akin:

Bei leichten Formen reicht es aus, minimal-invasiv den Ballen abzufräsen und einen Keil aus dem Großzeh herauszufräsen und den Zeh durch Umbiegen in der Achse zu korrigieren.

DePrado Isham:

Bei dieser MIS-Methode wird ein Keil hinter dem Metatarsale 1 Kopf herausgefässt und die Gelenkfläche nach innen gedreht. Zusammen mit der Verkürzung gelingt es hier, die Achse des Mittelfußzehen-Komplexes zu begradigen. Die Verkürzung des 1. Mittelfußknochens kann zur Mittelfußüberlastung führen, insbesondere bei angehobenem und verkürztem 1. Mittelfußknochen. Man spricht auch von der iatrogenen Elevation und Verkürzung des 1. Strahls mit der Folge der Metatarsalgie. Diese Methode ist wegen der nur 2 kleinen Schnitte kosmetisch kurzfristig attraktiv, ist aber auf Grund der Verkürzung komplikationsbehaftet und wird von mir nicht mehr angewandt.

MICA

Der minimal-invasive Chevron Akin wurde nach negativen Erfahrungen mit der DePrado Isham Methode von der Grecmip entwickelt, einer Vereinigung von französischen Fußchirurgen, die sich zur Weiterentwicklung der minimal-invasiven Fußchirurgie zusammengeschlossen haben. Ich bin hier Mitglied seit dem Gründungskongress 2007 und habe sehr profitiert auf Seminaren und Kongressen, auf denen ich ebenfalls mit Vorträgen und praktischer Unterrichtung teilnehmen durfte und meine Erfahrungen weitergeben konnte. Ähnlich der offenen klassischen Chevron-Methode wird das körperferne distale Metatarsale 1 hinter dem Kopf mit einem kurzen L-förmigen Frässchnitt durchtrennt und mit 2  4,5mm dicken 50-60 mm langen Spezialschrauben unter Röntgenkontrolle fixiert. Ich habe eine sekundäre Wanderung des Mittelfußkopfes 1 bei schwachem Knochen über die Schraubenspitzen beobachtet, sodass die Schraubenspitzen im Gelenk zum liegen kamen. Diese Schrauben mussten dann entfernt werden. Diese Methode hat ihre Vorteile, bietet kurze Op-Zeiten und ist früh voll belastbar und hat häufig gute Resultate, ist minimal-invasiv mit kosmetisch attraktiven kleinen Narben und zeigt Vorteile bei kritischen Weichteilen.


Chevron, Austin, Scarf, Bevel, longarm Austin

Diese Methoden werden im deutschsprachigen Raum seit 20-30 Jahren angewandt. Die Ausführung der mit diesen Namen belegten Methoden wird von den verschiedenen Operateuren sehr unterschiedlich vorgenommen und ist deshalb nicht pauschal zu beurteilen. Ich selbst habe nicht unwesentlich durch viele Fortbildungsseminare an der Verbreitung dieser Methoden mitgewirkt und habe immer wieder meine eigenen Resultate auch im Langzeitverlauf überprüft.

Alle diese Methoden versetzen den Mittelfußkopf zur Außenseite des Fußes hin und haben zum Ziel, den Fuß im transversalen Durchmesser zu verschmälern und die gerade Ausrichtung des Großzehen zu erzielen. In meinen Händen hat sich über die Jahre bewährt, den vorderen Knochenschnitt im oberen Teil des Knochens zu plazieren, so wie ich das von Lowell Weil Senior 1996 gelernt habe. Dies hat den Vorteil, dass bei weichem Knochen die Position der Verschiebung konstant bleibt und keine Anhebung des Kopfes zur Folge hat (Elevation des M 1 Kopfes mit der Folge der Metatarsalgie und Hallux rigidus Entwicklung). Eine typische Scarf Osteotomie führt durch den hinteren Z-förmigen Sägeschnitt zum Bruch in die Basis des Metatarsale 1. Dies führt zum Verlust der Korrektur auf Grund der Destabilisierung des Metatarso-Cuneiforme Gelenkes in bis zu einem Drittel der Hallux valgus Korrekturen.

Den unteren Knochenschnitt lasse ich im mittleren Schaftbereich auslaufen. Bei dieser sogenannten longarm-Austin Methode, im französischen Sprachraum auch Bevel-Osteotomie genannt, mit langem plantaren Knochenschnitt kann die Gelenkabkippung nach aussen durch Schwenken aufgerichtet werden und stabil fixiert werden. Auch kann die Rotation in axialer Richtung durch Supination bei plantarisierender Schnittführung beeinflusst werden. Bei großen Verschiebungen um mehr als die halbe Schaftbreite und Schwenken der Gelenkfläche sind 2,5 mm dünne Doppelgewinde-Titanschrauben stabil genug, um die Vollbelastung im steifsohligen Schuh zu erlauben. In der Regel verwende ich auflösbare Zuckerschrauben aus Polylaktat zur Stabilisierung der Knochendurchtrennung. Auch diese Stabilisierung mit Zuckerschrauben erlaubt die Vollbelastung im steifsohligen Schuh. Vorteil der Zuckerschrauben ist, dass Implantate nicht entfernt werden müssen und bei erneut notwendig werdenden Operationen nicht stören und nicht große Löcher nach Entfernung von Metallschrauben zurückbleiben.


Weichteile

Ich halte die Wiederherstellung  der Weichteile für einen wesentlichen Teil der Rekonstruktion bei der Hallux valgus Fehlstellung.

Bei größeren Fehlstellungen verschieben sich die Sesambeine nach aussen lateral in Richtung Metatarsale 2 Kopf und rutschen unter dem Metatarsale 1 Kopf nach aussen oben. Die fixierenden Bänder der Sesambeine verkürzen sich. Das Metatarsale 1 verschiebt sich nach innen und es kommt zu einer Vergrößerung des IM-Winkels des Winkels zwischen dem 1. und 2. Mittelfußknochen. Bei Knick-Senkplattfuß, der häufig bei Hallux valgus angetroffen wird, dreht der Vorfuß und auch der Rückfuß nach innen und es kommt zu einer Pronation des Metatarsale 1. Die mediale Kapsel wird überdehnt und weist teils eine massive Verdünnung auf – bis hin zu Löchern in der Kapsel. Das mediale Kollateralband ist gerissen und fehlt bei der Stabilisierung des Großzehen. Ich führe in der Regel eine Durchtrennung der Kapselverbindungen zwischen lateralem Sesambein und lateralem Kopf durch, um eine Reposition der Sesambeine unter dem Kopf zu ermöglichen. Nach Versetzung des Kopfes nach lateral und Fixierung mit 2 Schrauben raffe ich die mediale Kapsel über den vorgenommenen Längsschnitt der Kapsel. Wenn die Kapsel dünn ist oder wenn eine ausgeprägte Instabilität im Übergang Metatarsale und Fußwurzel vorliegt, wird sie gedoppelt vernäht.


Instabilität

Die der Hallux valgus Fehlstellung  zu Grunde liegende Ursache ist eine mehr oder weniger ausgeprägte übermäßige Beweglichkeit in einer dreidimensionalen Dimension im Gelenk zwischen Metatarsale 1 und Cuneiforme 1 (tarsometatarale Instbilität). In der 2 dimensionalen Darstellung im Röntgenbild lässt sich die Verschiebung in vertikaler und horizontaler Richtung darstellen. Lange wurde die vertikale Komponente in den Vordergrund der Betrachtungen gestellt. Die Fehlstellung des Metatarsale 1 findet aber vorwiegend in der horizontalen Dimension statt, was ich an gehaltenen Röntgenbildern und dynamisch bei Cineradiographien nachweisen konnte. Diese Hypermobilität beschränkt sich aber nicht nur auf ein Gelenk, sondern betrifft auch den Übergang zum 2. Strahl und weiter in den Fußwurzelbereich zum Naviculare und Talus hin. Löst man nun bei der Operation einen Teil der Weichteile vom Knochen ab oder durchtrennt man auch nur den Knochen distal wie beim minimal-invasiven Chevron (MICA) destabilisiert man den proximalen Abschnitt des Metatasale 1 so, dass dieser weiter nach medial zu bewegen ist. Das kann operativ kompensiert werden, indem man den distalen Teil maximal nach lateral verschiebt wie bei der MICA. Hierbei kommt es körpernah zur maximalen Verschiebung im Metatarso-Cuneiforme Gelenk nach medial/innen. Ich bevorzuge einen Teil der Korrektur durch Knochenverschiebung zu erreichen. Bei hypermobilen Verhältnissen nehme ich eine Fixation des 1. Mittelfußknochens an den 2. Mittelfussknochen mit einem Kunstband vor, (Tigertapefusion), so wie das auch am Sprunggelenk zur Fixation der Syndesmose verwandt wird oder bei Sprengungen des Akromioclavikulargelenkes (Schultereckgelenk). Häufig ist das dauerhaft erfolgreich. Es kommt nicht zur Verschiebung im Metatarso-Cuneiforme 1 Gelenk, eine gewisse Beweglichkeit bleibt hier erhalten und ich vermeide eine Versteifung im Metatarso-Cuneiforme Gelenk und somit eine Lapidusarthrodese in vielen Fällen.


Lapidus Arthrodese

Diese Methode wurde schon in den dreißiger Jahren des vorigen Jahrhunderts beschrieben und von der Gruppe um Ted Hansen aus Seattle popularisiert. Verschiedene Modifikationen der Lapidus Arthrodese wurden beschrieben. T. Hansen empfiehlt in seinem Buch über die operative Behandlung des Fußes, dass die Verschraubung des Mittelfußknochens 1 mit dem Keilbein 1 erfolgen kann, bei ausgeprägter Instabilität aber die Verschraubung zum Metatarsale und der Cuneiforme miteinander erfolgen sollte. Diese Verschraubung erfolgte lange Zeit mit 2 sich kreuzenden Schrauben. Um eine sicherere Fixierung zu erreichen wurden dann Platten zunächst dorsomedial und in den letzten Jahren zunehmend die Plattenfixierung auf der Unterseite des Fußes vorgenommen. Die plantare Platte hat den biomechanischen Vorteil auf der Zugseite beim belasteten Fuß sitzen und ist so biomechanisch theoretisch besser. Ziel der Arthrodese des metatarso-cuneiformen Überganges ist eine bleibende konstante Beziehung des 1. zum 2. Mittelfußknochen zu erzielen. Eigene Erfahrungen zeigen, dass bei alleiniger Verschraubung des 1. Mittelfußknochens mit dem medialen 1. Keilbein es zu einer Aufweitung des Abstandes zwischen dem 1. und 2. Mittelfußknochen kommt und es somit zu einem Rezidiv der Hallux valgus Deformation kommt. Verschraubt man den 1. mit dem 2. Mittelfußknochen schafft man eine dauerhafte Stellung der beiden Knochen zueinander. Wird das 1. Metatarsale hierbei zu tief eingestellt, kommt es zur Drucküberlastung der Seambeine. Steht der 1. Mittelfußknochen zu hoch und ist er zusätzlich kürzer als der 2. Mittelfußknochen kommt es zur Drucküberlastung des 2. Mittelfußkopfes. Die Drucküberlastung führt zu Schmerzen und einer übermäßigen Hornhautbildung. Unter der Operation kann man die Stellung der Mittelfußköpfe zueinander nur näherungsweise evaluieren. Postoperativ lässt sich die Position 3-dimensional im DVT in stehender Position evaluieren. Unsere Ergebnisse der dreidimensionalen Darstellung der modifizierten Lapidusarthrodese mit dorsomedialer und plantarer Platte haben wir vor kurzem publiziert. Hier zeigte sich, dass die Arthrodese sowohl bei der dorsomedialen Platte wie bei der plantaren Platte erzielt werden konnte. Die Pronation wurde überwiegend neutralisiert. Der M 1 Kopf mit den zentriert liegenden Sesambeinen lag unter dem Niveau des M 2 Kopfes. (……https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.11.006  )

Autor: Dr. med. Christian Kinast