Begriff:
Hallux rigidus heißt steifer Großzeh. Einen steifen Großzeh findet man bei Vorliegen einer Knorpelabnützung und dadurch bedingter Entzündung im Großzehen-Mittelfußgelenk.
Arthrose des Großzehengrundgelenkes
Knorpelschaden und Gelenkentzündung führt zur Bildung von Knochen an den Rändern des Gelenkes. Diese Knochenneubildungen werden als Osteophyten bezeichnet. Die Knochenwülste an den Gelenkrändern drücken von innen gegen die Haut. Schuhe drücken gegen die vorgewölbte Haut. Zwischen Haut und Gelenkkapsel kann sich ein Schleimbeutel bilden, der einen Puffer zwischen Schuh, Haut und Knochen darstellt. Es kann zur Rötung der Haut und umliegenden Weichteilen kommen und sogar zu einem Loch in der Haut und zur Eröffnung des Schleimbeutels kommen mit der Gefahr der Infektion von außen eindringenden Bakterien.
Knorpelschaden
Zu einer Beschädigung des Knorpels kann es durch einen Unfall oder wiederholte Stöße gegen den Großzeh kommen. Es wird über eine vermehrte Häufigkeit von einer Arthrose des Großzehengrundgelenkes beispielsweise bei Fußballspielern und Ballerinas berichtet.
Viel häufiger findet man einen Hallux rigidus bei Patienten mittleren Alters. Es zeigt sich bei Untersuchung eine Vorwölbung am Oberrand des Großzehengrundgelenkes und zunächst eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit nach unten (plantar), im weiteren Verlauf eine Einschränkung der Dorsalextension – der Überstreckung im Großzehengrundgelenk. Das Gehen mit Highheels erfordert die Überstreckung im Großzehengrundgelenk. Das Balancieren auf einem Fuß ist eingeschränkt, weil die kraftvolle Abstützung über den Großzehen fehlt. Auch beobachtet man eine Überstreckung im Endgelenk des Großzehen mit fehlendem Bodenkontakt der Großzehenspitze im Stehen.
Beim Hallux valgus, der Abweichung der Großzehe zum Fußaußenrand und innen vorstehendem Ballen, findet sich bei der Operation häufig ein begleitender Knorpelschaden an der Unterseite des Mittelfußkopfes und an den gegenüberliegenden Sesambeinen. Auch zeigt sich häufig auf der Innenseite des Gelenkes bedingt durch die ungleiche Belastung im Gelenk ein Knorpelschaden – es fehlt der Knorpel. Es gibt Mischformen, bei denen der Hallux valgus oder der Hallux rigidus im Vordergrund steht.
Eine Sonderform des Hallux rigidus findet man bei Bestehen eines meist kreisrunden Knorpelschadens in der Mitte des Gelenkes mit darunter liegender Knochenerweichung. Dies wird als Osteochondrose des Großzehengrundgelenkes bezeichnet.
Gicht
Bei einem erhöhten Harnsäuregehalt im Blut lagern sich Harnsäurekristalle in der Gelenkkapsel bevorzugt im Großzehengrundgelenk ab. Es gibt in manchen Phasen des Krankheitsgeschehens eine Entzündung des Gelenkes mit Schmerzen, Rötung und Schwellung des Großzehengrundgelenkes. Das Röntgenbild zeigt keine Veränderungen im Sinne der Arthrose. Manchmal stellen sich die Harnsäurekristalle in der Gelenkkapsel dar.
Bildgebende Diagnostik
Röntgen:
Gefunden wird ein hochstehender erster Mittelfußknochen im Vergleich zum 2. Mittelfußknochen (Elevation des Metatarsale 1). Auch findet man eine besondere Mittelfußkopfform mit einem nach oben vorgewölbten Kopf.
Abb.: elevierter 1. Strahl mit dorsalem Osteophyten (oben liegendem Knochensporn)
Im weiteren Verlauf der Arthroseentwicklung bilden sich Vergrößerungen der Gelenkränder – Knochenzacken – Osteophyten, freie Gelenkkörper, Verschmälerung des Gelenkspaltes im oberen Gelenkbereich später das ganze Gelenk umfassend bis hin zu gelenkübergreifenden Knochenwucherungen bis hin zur Versteifung des Gelenkes.
Sonographie:
Die knöchernen Randzacken kann man gut in der Sonographie sehen. Hier lässt sich der Gelenkerguss auch gut in den angrenzenden Gelenken darstellen. Eine Weichteilschwellung im Vorfuß lässt auf eine Überlastung und Fehlbelastung des Fußes schließen mit dem Risiko für eine Ermüdungsfraktur der kleinen Mittelfußknochen bedingt durch Fehlbelastung des Fußes beim Hallux rigidus.
DVT (digitale Volumentomographie) im Stehen: Sehr gut lassen sich hier im dreidimensionalen Bild detaillierte Veränderungen des Gelenkspaltes erkennen. Dargestellt werden Osteophyten, freie Gelenkkörper und Cysten (flüssigkeitsgefüllte Räume im Knochen).
MRT Magnetresonanztomographie (Kernspin)
Flüssigkeit im Gelenk, im Knochen und Cysten und umgebendes Weichteilödem (Schwellung der Weichteile durch Entzündung) lassen sich gut erkennen. Die MRT sollte aber nicht das bildgebende Verfahren der 1. Wahl sein.
Klassifikationen
Klassifikation auf Grund der radiologischen Veränderungen
Grad 1 geringe und mäßige Knochenrandbildung ohne Gelenkspaltveränderungen
Grad 2 mäßige Knochenrandbildung mit Gelenkspaltveränderungen
Grad 3 starke Knochenrandbildung mit Aufhebung des Gelenkspaltes und Cysten
Klassifikation Röntgen und klinische Kriterien
Grad 1 30 – 40° Dorsalextension, geringe Randzacken im Röntgen, gelegentlich Schmerzen
Grad 2 10 – 30° Dorsalextension, mäßig Randzacken weniger als ¼ des Gelenkspaltes, keine Sesambeinveränderungen, mäßige Schmerzen bei endgradiger Beugung und Streckung (Plantarflexion und Dorsalextension)
Grad 3 < 10° Dorsalextension, im Röntgen wie Grad 2 nur > ¼ des Gelenkspaltes mit Sesambeinveränderungen, ständige Schmerzen bei Bewegung
Grad 4 wie Grad 3 aber Aufhebung der passiven Beweglichkeit
Die Gradeinteilungen sollen helfen, Therapieentscheidungen zu treffen.
Die Klassifikationen sind problematisch zu sehen, weil sie nicht auf den individuellen Fall passen und viel zu undifferenziert sind, um die verschiedenen Therapieoptionen anzuwenden.
Nichtoperative Behandlung
Grundsätzlich gilt, dass ein schmerzhaftes Großzehengrundgelenk einen Knorpelschaden aufweisen kann aber auch andere Ursachen vorliegen können. Knorpelschäden heilen nicht von alleine. Es gibt bisher keine Methode, die den normalen hyalinen Gelenkknorpel wieder repariert. Der Verlauf der Arthrose ist sehr unterschiedlich und wird von jedem Patienten anders wahrgenommen. Es gibt Patienten mit starker Arthrose, die subjektiv lange Zeit keine Beschwerden hatten und andere, die bei minimalem Knorpelschaden starke Beschwerden haben und eine Operation wünschen. Andere Patienten lehnen eine Operation ab und wünschen eine nichtoperative Behandlung. Eine weitere Gruppe von Patienten wünscht eine Operation, um eine Gelenkversteifung im weiteren Verlauf zu vermeiden.
Im Regelfall wird eine nichtoperative Behandlung jedem Patienten mit Arthrose des Großzehengrundgelenkes angeboten.
Schuhzurichtung:
Die wichtigste Maßnahme ist die Schonung des Gelenkes bis die Beschwerden sich verbessert haben. Das beinhaltet die Vermeidung von Tätigkeiten, die den Großzeh belasten, wie Laufen, Springen, Tanzen, Gehen mit Highheels. Dieses wird von den Wenigsten akzeptiert. Die Basis der Schuhzurichtung ist ein flacher Schuh mit steifer Sohle und einer Ballenrolle. Jede Modemarke hat heute solche Sneaker, die diesen Anforderungen entsprechen. Man kann aber auch eine entsprechende Sohlenveränderung vom Orthopädieschuhmacher anfertigen lassen. Alternativ kann man eine Einlage mit einer Hallux rigidus Feder in den Schuh einlegen. Das ist eine Einlage, die eine steife Verlängerung bis zur Großzehenspitze aufweist. Diese kann aus Carbon oder Metall sein.
Es kann sinnvoll sein, Physiotherapie zu machen. Hierbei sollten Triggerpunkte behandelt werden und der kontrakte Flexors hallucis brevis gedehnt werden. Auch die Wadenmuskulatur sollte gedehnt werden, um die Belastung des Vorfußes zu vermindern, Gangschulung kann zu einer Verbesserung des Gangmusters führen. Diese Behandlungen werden in der Literatur als nicht evidenzbasiert bezeichnet.
Medikamente:
Es wird eine Vielzahl von Stoffen in Tablettenform und Salben angeboten. Die Wirkung ist objektiv gering, hilft dem einen oder anderen Patienten. Von der dauerhaften Einnahme von NSAR (Schmerztabletten) wird abgeraten, weil wenig Wirkung und zahlreiche Nebenwirkungen bestehen. Naturheilkundliche und homöopathische Methoden helfen manchem Patienten.
Ernährungsumstellungen und harnsäuresenkende Mittel helfen bei Gicht.
Injektionen:
Angewendet werden: Kortison mit Lokalanästhetika (lokale Betäubungsmittel), Hyaluronsäure, PRP (platelet rich Plasma). Die Studien zeigen eine längere Wirksamkeit für Hyaluronsäure im Vergleich zu Kortison allein.
Jedem Patienten werden diese Therapien angeboten. Der Patient muss selber entscheiden, welchen Behandlungsweg er einschlagen möchte. Ganz individuell kann der Spezialist für Fußchirurgie eine Entscheidungshilfe bieten. Keine Operationsmethode kann den Knorpelschaden beseitigen und das Fortschreiten der Arthrose zu 100% aufhalten.
Operations-Methoden
In den chirurgischen Fußgesellschaften sind 2 Methoden allgemein anerkannt:
Die Cheilektomie und die Arthrodese.
Cheilektomie : Diese Operation wird für das Stadium 2 empfohlen. Der dorsale Osteophyt wird abgetragen. Diese Operation kann auch minimalinvasiv durchgeführt werden.
Ich wende diese Methode in Ausnahmefällen und auf Wunsch an, da nach meiner Erfahrung die nachhaltige Beschwerdefreiheit selten erzielt wird.
Arthrodese
Für eine höhergradige Arthrose wird die Versteifung des Großzehengrundgelenkes empfohlen. Hier gibt es verschiedene Methoden der Durchführung. Klassisch wird mit 2 gekreuzten Schrauben das Gelenk verschraubt. Diese Operation kann offen oder minimalinvasiv vorgenommen werden. Für diese Methode muss mit einer gewissen Rate von verzögerter Heilung bzw. einer Pseudarthrose gerechnet werden. Sicherer ist die offene Verschraubung des Gelenkes mit einer das Gelenk kreuzenden Schraube und einer medialen dorsalen oder lateralen Platte, die ein winkelstabiles Platten-Schraubendesign aufweist. Nicht schlüssig ist untersucht, welchen Neigungsgrad die Großzehe zur Auftritt-Fläche des Fußes haben sollte.
Ich bevorzuge eine Stellung des Großzehen, die dem Patienten erlaubt, bei aktiver Plantarflexion Kontakt mit der Auftrittfläche zu erreichen. Diese Stellung verbessert die Balancierungsfähigkeit beim Einbeinstand, hat aber möglichweise Druckstellen unter der Zehe am Ende der Grundphalanx zur Folge. Wird der Zeh mit mehr Dorsalextension eingestellt, kann der Patient evtl. besser abrollen, hat aber dorsal mit einem vermehrten Schuhkonflikt zu rechnen. Ich beobachte in diesen Fällen eine schlechte Balance im Einbeinstand.
Gelenkerhaltende Osteotomien bei Hallux rigidus
Die Indikation der gelenkerhaltenden Osteotomien in Abhängigkeit vom Schweregrad der Arthrose ist ebenso wenig wie die verbesserte Funktion gegenüber der reinen Cheilektomie wissenschaftlich dokumentiert.
Beim Hallux rigidus kann eine Elevation des 1. Mittelfußknochens im Vergleich zum 2. Mittelfußknochen vorliegen. Der Knorpelschaden bzw. das Fehlen von Knorpel liegt im oberen Gelenkabschnitt des Mittelfuß-Zehen Gelenkes, der Knorpelschaden kann mehr auf der Innen- oder Aussenseite des Gelenkes liegen. Bei niedriggradiger Arthrose ist die Gelenkfläche des Zehen meist intakt. In diesen Fällen bevorzuge ich bei jüngeren Patienten die Absenkung und evtl. Drehung des Gelenkes mit Hilfe einer Stufenplatte. Hierdurch kommt intakter Knorpel in die Belastungszone. Zur Verbesserung der Belastungsverteilung wird häufig eine Achskorrektur des Großzehen vorgenommen (Akin).
Bei einem kurzen Metatarsale 1 bevorzuge ich die Arthrodese, um einer Metatarsalgie der kleinen Mittelfußknochen vorzubeugen.
Bei einem langen Metatarsale 1 führe ich eine plantarisierende Osteotomie in Kombination mit einer Drehung des Gelenkes durch, sodass der gute Knorpel in die Belastungszone kommt. Bei ausgeglichener Länge Index plus minus führe ich eine L-förmige Osteotomie durch mit wenige mm Verkürzung durch Entnahme einer kleinen Scheibe aus dem dorsalen Osteotomieanteil. Bei gleichzeitiger Hallux valgus Metatarsus primus varus Komponente lateralisiere ich den M 1 Kopf. Verschraubt wird mit sich auflösenden Schrauben den sogenannten Zuckerschrauben aus Polylaktat.
Bei allen gelenkerhaltenden Verfahren, wird lockerer Knorpel entfernt, die Knochenränder werden wie bei der Cheilektomie behandelt und freie Gelenkkörper werden entfernt. Da das Sesambeinlager häufig intakt ist, wird nur ein gezieltes wenig invasives Release des Sesambeinapparates vorgenommen.
Nachbehandlung
Osteotomien und die Arthrodese werden mit einem postoperativen flachen steifsohligen Schuh mobilisiert, 2 Wochen mit 30 kg Teilbelastung, 3.-6. Woche Vollbelastung. Krankengymnastik mit Mobilisation im Großzehengrundgelenk und Gangschulung sollten alle Patienten ab Woche 3 erhalten. Lymphdrainage wird von den Patienten als angenehm empfunden.
Resezierende Verfahren
Keller-Brandes: Diese traditionelle Methode wird für den Hallux valgus nicht mehr angewendet. Diese Methode sah eine 1/3 – 2/3 Resektion der Großzehengrundphalanx vor – mit der Folge eines kraftlosen Stummelzehs, der teils hoch stand und zur Metatarsalgie führte.
Verschiedentlich wird die Teilresektion wesentlich sparsamer vorgenommen. Wird auf der Metatarsale 1 Seite reseziert kommt es zur Metatarsalgie. Eine sparsame Resektion auf der Grundphalanxseite von 5 – 10 mm wird mit und ohne Interponat vorgenommen. Hier werden Kapsel, Sehnenanteile oder Fascia lata dazwischengenäht. Auch werden metallische Teilprothesen eingesetzt.
Bioprothese mit einem lokalen Periostlappen
Ich führe bei höhergradigen Arthrosen, die noch eine gewisse Beweglichkeit von etwa 20 – 10 ° Grad aufweisen und in der Regel einen Index plus/minus haben, also einer ausgeglichenen Länge der Mittelfußknochen 1 und 2, diese Resektionsinterpositionsarthoplastik (RIAP) durch. Die Pseudoexostose und die Randzacken (Osteophyten) werden abgetragen, entzündete Gelenkinnenhaut wird entfernt. Eine Scheibe von ca. 8 mm wird von der Grundphalanxbasis abgesägt, die Ansätze des Flexor hallucis werden teils noch erhalten und zum Ende der Operation wieder innen angenäht. Es wird, wenn angezeigt, ein plantares Release des Sesambeinapparates vorgenommen. Von der Mitte des Metatarsale 1 wird ein freies Knochenhaut-Fettlappentransplantat entnommen. Der Flexor hallucis longus wird an die Basis der Grundphalanx durch Annaht transferiert. Über Knochenbohrungen wird das freie Knochenhaut-Fettlappentransplantat an die Basis der Grundphalanx angenäht. Medial wird der Flexor hallucis brevis Ansatz angenäht und die Gelenkkapsel locker verschlossenen. Die Hautnaht erfolgt wie bei allen anderen Verfahren.
Nachbehandlung: Nach der Operation ist die Vollbelastung möglich. Ich empfehle aber die Benutzung der Gehilfen und Teilbelastung für ca. 2 Wochen bis zur abgeschlossenen Hautheilung und Benutzung von einem flachen postoperativen Verbandsschuh für 2 – 4 Wochen. Intensive Mobilisation des Großzehen ist ab Woche 2 angezeigt mit einem wichtigen Augenmerk für die Schulung der aktiven Plantarflexion. Gewisse Steifigkeit und belastungsabhängige Beschwerden bestehen für wenige Monate bis zu einem Jahr. Es gibt eine kleine Anzahl von Patienten, die mit dem Eingriff nicht zufrieden sind. Eine Arthrodese nach einem solchen Eingriff habe ich bisher nicht vorgenommen.
Interpositionsarthroplastik mit Polyvinyl (Cartiva)
In den letzten Jahren wird der Einsatz von einem Zylinder aus Polyvinyl von einer Gruppe in Nordamerika empfohlen. Hierbei wird nach der Cheilektomie ein Loch in den Metatarsale 1 Kopf gebohrt und dieser Polyvinylzylinder, der biomechanisch ähnliche Eigenschaften wie ein Knorpel hat, so eingesetzt, dass er 1-2 mm über die Gelenkfläche hinausragt und so als puffernder Ersatz für den Knorpel dienen soll. Eine prospektive Studie untermauert die positiven Erfahrungen über 5 Jahre bei Stadium 2 und größer ausgebildeter Arthrose. Eine nachfolgende retrospektive Studie aus den USA mit kurzfristigen Resultaten stellt die Erfolgsquote mit diesem Implantat in Frage. Vor mehr als 10 Jahren wurde in Deutschland ein sehr ähnliches Implantat Solucartilage eingesetzt. Ich habe bei einigen Patienten dieses andernorts eingesetzte Implantat innerhalb von 1- 2 Jahren nach Implantation entfernt und in eine Arthrodese mit Spongiosaplastik umwandeln müssen. Die Erfahrungen der europäischen Verlaufsstudie für Cartiva steht aus. Auffallend hierbei ist auch, dass die Cartiva produzierende Firma für 430 Millionen $ an eine große Implantat-Firma verkauft wurde und jetzt mit großer Intensität beworben wird.
Endoprothese
An Knie, Hüfte, Schulter und auch oberem Sprunggelenk gelten metallische Endoprothesen als etablierte Verfahren bei fortgeschrittener Arthrose dieser Gelenke. Die versteifende Operation bei einer Arthrodese an Hüfte, Knie und Schulter ist keine gute Option. Anders am Großzehengrundgelenk, wo die Versteifung zu guten funktionellen Resultaten führt. An den guten Resultaten der Arthrodese müssen sich alle Verfahren mit einem Gelenkersatz bzw. Teilersatz des Großzehengrundgelenk messen lassen.
Teilersatz
Es gibt metallische Implantate für den Ersatz der Großzehenbasis. Die Funktion ist nicht besser als bei Cheilektomie oder der Interpositionsarthroplastik, hat aber den Nachteil von Lockerungssymptomen mit Resorption von Knochen. Bei erneuten Operationen nach Implantationsdauer von wenigen Jahren muss hier mit Knochen teils aus dem Beckenkamm dann die Arthrodese vorgenommen werden.
Total-Endoprothese
Schon seit mehr als 20 Jahren gibt es diesen Gelenkersatz. Vor allem bei Rheumatikern wurde ein Silikonimplantat eingesetzt. Es gibt Lockerungsreaktionen mit großem Knochenverlust, sodass ein Knochenblock aus dem Beckenkamm bei der Umwandlungsoperation in eine Arthrodese eingesetzt werden muss – mit verlängerter Heilungszeit und höherer Pseudarthrose-Rate im Vergleich zur primären Arthrodese. Die metallischen wie auch Prothesen aus Keramik zeigen funktionell wenig bessere Resultate wie die Arthrodese aber gleichzeitig lockerungsbedingte Beschwerden und Knochenschäden im Imlantatlager, sodass auch hier die Umwandlung in die Arthrodese zu einem erheblichen Eingriff mit komplikationsträchtigen Verläufen führt. Ich führe diesen Gelenkersatz nach entsprechenden Erfahrungen nicht mehr durch.
Autor: Dr. med. Christian Kinast
