– Klassifikation –

Zu unterscheiden sind  angeborene von erworbenen Formen:

Ein angeborener Plattfuß findet sich bei einem fixierten angeborenem vertikalem Talus.

Bei kindlichen und juvenilen Formen des Plattfusses   finden sich der flexible Knicksenkfüsse und  fixierte  Plattfüsse mit Einschränkung der Rückfussbeweglichkeit.

Fixierter Plattfuß: bei knöchern,- weichteiliger Brückenbildung zwischen Fersenbein und Kahnbein.

Abb: 1

Knicksenkfuß mit Koalitio Calcaneo- Navikularis  – knöchern- bindgewebige Verbindung zwischen Fersenbein und Kahnbein

Der kindliche hypermobile Plattfuss hat eine hohe spontane Rückbildungsrate. Sportliche Kräftigung und  spezielle Übungen aus dem Bereich der Spiraldynamik und  stimulierende  Aktiveinlagen – propriozeptive Einlagen können eine Verbesserung erbringen.

Abb.: 2

Fuß eines jugendlichen Patienten mit Knicksenkfuß

Abb 3 .:

Übung aus der Spiraldynamik : der Fußinnenrand wird gegen Widerstand des Therabandes nach unten gezogen und damit eine Verbesserung des Längsgewölbes erzielt.

Die nichtoperative Behandlung des kindlichen Knick-Senk Plattfußes kann mit Einlagen und Gymnastik erfolgen.

Operation:

Zwischen dem 6. und 12.-14. Lebensjahr vor Abschluss des Wachstums kann eine kleine minimal invasive Operation eine Wachstumslenkung hin zum Normalfuß erzielen.

Calcaneus Stop Schraube;  Sinus-Tarsi-Spacer :

Durch beide Schraubentypen wird das Sprungbein gegenüber dem Fersenbein in einer Position mit Ausbildung eines guten Längsgewölbe gebracht. Die Achillessehne kann in der gleichen Operation verlängert werden. Danach wird für 2 Wochen oder auch länger ein Kunststoffhartverband angelegt und  kann dann wieder belastet und bewegt werden. Das Fusswachstum wird in eine günstige Richtung mit Ausbildung eines normalen Gewölbes gelenkt. Die Schraube wird nach einiger Zeit wieder entfernt .

Feste Plattfüsse  ( Coalitio talo-calcaneare, talo-naviculare ) mit Aufhebung der Rückfussbeweglichkeit zeigen Verwachsungen im Fersenbein Sprungbein und Kahnbeinübergang . Wird dieses rechtzeitig erkannt, kann eine Lösung der Verwachsungen eine später notwendig werdende versteifende Operation verhindern.

Abb.:

Entfernung der Verwachsung zwischen Fersenbein und Kahnbein Blockierung der Bewegung im unteren Sprunggelenk durch den Sinus tarsi spacer und damit Wachstumslenkung hin zu einem normalen Fuß

Größere Fehlstellungen erfordern eine dreidimensionale Korrektur mit einer Fuss-dreifach-Knochenversetzung  ( Tarsale – Triple Osteotomie  TTO ) mit Verschiebung des Calcaneus nach innen  Verlängerung des Fersenbeins und somit Korrektur des Fusswurzel- Vorfuß-Komplexes nach innen und Absenkung des Mittelfussknochens nach unten ( plantar  fußsohlenwärts  ). Die verkürzte Wadenmuskulatur  sollte in der Regel verlängert werden.

Plattfuss des Erwachsenen

AAFD adult acquired flatfoot deformity

Häufig kommen junge Erwachsene gut mit dem Plattfuß zu recht andere fallen auf durch erhöhte Ermüdung beim Gehen und Laufen.  Die Damen haben erhebliche Mühe mit Highheels zu gehen, weil sie bei fehlender Stabilität des Rückfußes sehr unsicher gehen und leicht umknicken. Es gibt  aber  durchaus Hochleistungssportler mit einem ausgeprägtem Knicksenkfuß oder sogar Plattfuß. Diese können das bis zum jungen Erwachsenenalter kompensieren, zeigen dann aber eine schnelle Ermüdung bei Belastungen und Überreizung des Tibialis posterior Sehne unterhalb des Innenknöchels, Schmerzen im Großzehengrundgelenk, Hallux valgus und Spreizfussbeschwerden oder Schmerzen unterhalb der Aussenknöchelspitze auf Grund des Kontaktes des Fersenbeins mit der Aussenknöchelspitze.

Im Erwachsenenalter zeigen Plattfuß-Patienten

Folgezustände des Knick-Senk-Plattfußes:

Hallux valgus: mit hypermobilem Mittelfuss- Fusswurzel-Übergang und einen  Metatarsus primus varus .

Hallux rigidus:  steifes Grosszehengrundgelenk auf Grund eines hochstehendem eleviertem Metatarsale 1

Tibialis Posterior Dysfunktion – TPD :

Die innen hinter dem Innenknöchel verlaufende Sehne wird vermehrt beansprucht und überdehnt und  reißt schließlich ein und später dann komplett durch. Den Patienten fallen Schwellung und Schmerzen unter und hinter dem Innenknöchel auf. Auch kann ein Extraknochen im Verlauf der Sehne am Ansatz der Sehne am Kahnbein- das Os tibiale externum-  zu Sehnenschmerzen führen und eine Funktionsstörung des Sehnenkomplexes im Sinne einer TPD verursachen.

Verschiedene Grade der TPD Tibialis posterior Dysfunktion sind definiert :

Grad 1  Reizung der Sehne

Grad 2 Sehnenschaden im  Sinne des Partialrisses und flexibler Fehlstellung des Rückfusses

Grad 3 Sehnenriss und Innenbandrisse  und fixierte Fehlstellung des Rückfusses

Grad 4 gerissene Sehne mit fixierter Fehlstellung und Achsabweichung im oberen Sprunggelenk und Arthrose im oberen Sprunggelenk

Abb.

MRT einer verdickten Tibialis posterior Sehne . Längsspaltung und Auffaserung der Sehne.

Abb. Die Tibialis posterior Sehne, die zum Knochen unterhalb des Innenknöchels orientiert liegt  ist auf der Innenseite längseingerissen und wurde vernäht.

Eine Verkürzung der Wadenmuskulatur , überdehnte Bänder in den Gelenken zwischen Keilbein, Kahnbein, Sprungbein und Fersenbein und Innenknöchel  bis hin zu Überlastungen auf der Aussenseite des Sprunggelenkes durch Knochenkontakt  zwischen Wadenbein und Fersenbein  und Ermüdungsfrakturen des Unterschenkels werden beobachtet und bedürfen bei einer Operation der Beachtung  und Therapie.

Der Standardeingriff  beim Plattfuß des Erwachsenen ist heute die  Tarsale Triple Osteotomie ( TTO ) . Die TTO setzt sich zusammen aus den Komponenten: knöcherne Korrekturen und Weichteilmassnahmen.

Tarsale Triple Osteotomie: Fuß-dreifach-Korrektur

Knöcherne Korrektur :

Eine tarsale Triple Osteotomie mit  Versetzung des Ferse nach innen, – Medialisierung des Calcaneus  ( Op. n. Gleich,  MCO medialisierende Calcaneus Osteotomie  MDO medial displacement osteotomy  )

Abb.: Versetzung der Ferse nach innen mit einer Stufenplatte ( Fa. Arthrex )

Abb.: Verlängerung des Calcaneus  ( Evans/ Hintermann )

und einer plantarisierenden Osteotomie des ersten Strahls mit einer Cotton-Osteotomie

Abb.: Durchtrennung des Keilbeins und Biegen des Knochens nach unten. Fixierung mit einer aufspreizenden Platte.

oder bei gleichzeitigem Metatarsus primus varus bei Hallux valgus einer Lapidus –Arthrodese.

Abb.: Röntgenbild des operierten Fusses mit Stufenplatte , Evansplatte und Cotton Platte  von der Seite.

Abb.: Röntgenbild von oben zeigt die Verlängerung des Fersenbeins und Wiederherstellung der Überdachung des Sprungbeinkopfes. Im Keilbein ist die Cotton Platte verankert.

Die Platte in der Mitte des Fusses spreizt das Keilbein auf und führt zur Plantarisierung des 1. Strahls zur Aufhebung der Vorfußanhebung. Die Platte vorne am Fersenbein verlängert das Fersenbein und dreht den Vorfuß nach innen. Die hintere Platte verschiebt den Achillessehnenansatz nach innen und bringt die Ferse unter die Beinlängsachse.

Weichteilmassnahmen:

Die Verkürzung der Wadenmuskulatur wird durch Achillessehenverlängerung , – Gastrocslide ( Verlängerung im Bereich des Sehnenspiegels ) oder einer Wadenmuskulatur  Fascienverlängerung  OP n. Baumann )  vorgenommen.

Die Tibialis posterior Sehne kann repariert oder entfernt werden.

Die innenliegenden Bänder im Bereich des unteren und oberen Sprunggelenkes können gerafft und verstärkt werden.

Die Tibialis posterior Sehen kann durch den Flexor digitorum longus- dem langen Zehenbeuger   – ersetzt werden. Ein Kunstband kann die überdehnten und gekürzten Bänder vor Überlastung schützen ( internal bracing bei Knicksenk-Plattfuß ).

Diese Art der Operation erfordert in der Regel eine Gipsruhigstellung von 4 – 6 Wochen, um zur Ausheilung der Weichteile zu führen.

Alternativ gibt es minimal invasive Verfahren, die bei frühen Stadien zum Einsatz kommen . Hier wird über einen Minischnitt das Fersenbein  mit einer Fräse durchtrennt und nach innen verschoben  in  Kombination mit einem Sinus tarsi spacer, der die Bewegung im unteren Sprunggelenk blockiert, und zur Schonung der überlasteten Tibialis posterior Sehne   .

Teilversteifungen des Fußes bei Pes plano valgus

Bei langbestehenden Fehlstellungen kommt es zur Knorpelschädigung in den Gelenken. Die Knorpelschädigung mit Entwicklung einer Arthrose kann in folgenden Gelenken auftreten:

Unteres Sprunggelenk – Subtalargelenk   :

Eine Stellungskorrektur des Plattfußes kann mit einer Verschraubung des Gelenkes zwischen Fersenbein und Sprungbein sinnvoll sein. Bei größeren Fehlstellungen wird ein Knochenblock aus dem Beckenkamm entnommen und zwischen Fersenbein und Sprungbein positioniert, um die Stellung von Unterschenkel und Fersenbeinachse zu normalisieren. Begleitend müssen Peronealsehnen auf der Außenseite und die geschädigte Tibialis posterior Sehne auf der Innenseite behandelt werden.

Abb.: Röntgen subtalare Arthrodese

Chopard Gelenk:

Arthrotische Veränderungen im Fersenbein-Würfelbein Gelenk  (Calcaneo-cuboidal (CCG )  )oder im Kahnbein-Sprungbeingelenk ( Talo-Navicular- Gelenk  (TNG ) ) werden durch eine Verschraubung behandelt.

Ausgeprägte Korrekturen können eine Triple-Arthrodese also eine Verschraubung des subtalar Gelenkes und des Chopardgelenkes mit den beiden Gelenkanteilen TNG -Talo-Navicular Gelenk,  Sprungbein-Kahnbeingelenk und des  CCG Calcaneo-Cuboidal-Gelenk , -Fersenbein Würfelbein Gelenk- erfordern.

Abb.:   Röntgen Triple-Arthrodese  Dreifach Versteifung im Rückfuß Verschraubung von Sprungbein Fersenbein und Kahnbein Sprungbein , Fersenbein – Würfelbein .

Kahnbein-Keilbein-Gelenk

Häufig liegt hier eine Instabilität vor. Die Aufrichtung des Längsgewölbes lässt sich durch eine gezielte Verschraubung des NCG des Naviculo-Cuneiformen Gelenkes erreichen. Dieser Eingriff ist dann Teil einer komplexen Rekonstruktion mit Fersenbein Doppelosteotomie Weichteilmaßnahmen und auch Korrektur im Vorfußbereich

Abb: Fersenbeinversetzung nach innen mit einer Stufenplatte und Verschraubung des Naviculo- Cuneiforme Gelenkes  ( Kahnbein-Würfelbeingelenk ).

Mittelfuß Fußwurzel Gelenk

Lisfranc Gelenk, Metatarso-Cuneiforme Gelenk

Bei Vorliegen eines angehobenen 1. Mittelfußknochens, Arthrose des Metatarso- Cuneiformen Gelenkes und einem ausgeprägtem Hallux valgus mit Instabilität des Mittelfuß-Fußwurzelüberganges wird eine die Plattfusskorrektur begleitende Verschraubung des Mittelfuß-Fußwurzelüberganges vorgenommen.

Abb:

medialisierende Osteotomie mit    verlängernder Osteotomie des Calcaneus  ( edgewedge plate  und Evans plate ( Tornier / Wright ) und plantare Lapidus Platte ( Arhtrex )

zur Stabilisierung des Metatarsocuneiforme 1 Gelenkes

Abb.: edgewedge plate ( Tornier )  mit Versetzung der Ferse nach innen.

Plattfuß vom LIsfranc Typ:

Eine Sonderform des Plattfußes ist die Abweichung des Vorfußes nach außen auf Höhe des Mittelfuß Fußwurzelüberganges.

Bei diese Sonderform des Plattfußes haben wir bei einer starken Verkürzung des 1. Mittelfußknochens und Arthrose im Lisfranc- Gelenk beobachtet. Die Korrektur dieser Sonderform des Plattfußes wird durch eine Korrektur im Lisfranc Gelenk erzielt. Die häufig vergesellschafte Varusstellung  ( Abweichung der Zehenachse nach innen ) der Zehen muss begleitend behandelt werden.

Abb. : Verlängernde Versteifung des ersten Mittelfuß Keilbein Gelenkes Arthrodese Metatarso-cuneiforme 2 3 Metatarso-cuboidal 4 5 .

Arthrose des oberen Sprunggelenkes bei Pes plano valgus  ( TPD Grad IV ).

Unter dem Aspekt der Erhaltung von einer gewissen Beweglichkeit im Rückfuß ist die Kombination von gelenkerhaltenden Maßnahmen – der tarsalen Tripleosteotomie  – und operativen Therapie der OSG Arthrose angezeigt.

Die Korrektur der Rückfußvalgusstellung erfolgt vor der Therapie der OSG-Arthrose. Bei der OSG Arthrose stehen zur Verfügung :

achkorrigierende supramalleoläre Osteotomien,

arthroskopische Entfernung von Ossifikationen  und Osteophyten,

die offene oder arthroskopische Arthrodese.

Ist eine gelenkerhaltende  Therapie nicht sinnvoll, besteht die Option zum Gelenkersatz ,-

durch eine  Endoprothese des oberen Sprunggelenkes,

durch eine pantalare Arthrodese mit einem retrograden Nagel oder Schrauben- oder Plattenosteosynthese.

Die Methode der Wahl um die optimale Beweglichkeit zu erhalten ist die operative Korrektur des Pes plano valgus durch TTO oder Rückfuß-Arthrodese und Ersatz des oberen Sprunggelenkes mit einer knochensparenden AAA-OSG Endoprothese.

Abb.:

Seitliches Bild einer AAA OSG Endoprothese , einer talo-navikularen Arthrodese  ( Versteifung des Kahnbein Sprungbein Gelenkes und des Calcaneo-Cuboidal Gelenkes ( Fersenbein Würfelbein Gelenkes )

Abb.:

Verschraubung des oberen Sprunggelenkes, OSG-Arthrodese

Nachbehandlung nach Plattfuß Operationen

Bei der Plattfußoperation werden Knochen durchtrennt , versetzt  und zusammen geschraubt. Sehnen, Gelenkkapseln und Bänder werden abgetrennt und wieder angenäht bzw. angedübelt.. In der Regel kann man annehmen, dass eine erste ausreichende Fixation der Knochen und der Bänder nach 6 Wochen eingetreten ist.  In dieser Zeit dürfen Knochen und Bänder nicht übermäßig belastet werden. Die Verbindung zwischen Knochen und Bändern muss fest zusammenheilen, dieses braucht Zeit. Auch nach 6 Wochen sind diese Verbindungen noch weich und nicht stabil, so dass grundsätzlich 2 – 6 Wochen nicht belastet werden sollte und danach langsam die Belastungssteigerung vollzogen werden sollte. Dieses ist ein langsamer Prozess dem Rechnung getragen werden muss, das heißt man kann nicht sagen nach 6 Wochen renne ich los und alles ist wieder gut, sondern es braucht Zeit bis die Knochen und Bänder wieder fest verwachsen sind. Praktisch heißt das: 2 – 6 Wochen wenig Belastung, 6 Wochen zunehmende Belastung, wobei häufig nach 6 – 8 Wochen wieder vollbelastet werden kann.  Vollbelastung bezieht sich auf langsames und auch schnelleres Gehen. Laufen und Springen setzt den Fuß unter Belastung, die das fünffache bis zwölffache des Körpergewichtes betragen. Wenn der Fuß aus dem starr fixierenden Gipsverband herauskommt, können Bewegungsübungen unbelastet durchgeführt werden. Das heißt, das Gelenk wird im unbelasteten Bereich hin und her bewegt. Begonnen wird mit Übungen aus der Orthese nach Gipsabnahme, das heißt der Aircast Walker wird abgenommen und der Fuß kann im Sprunggelenk hin und her bewegt werden. Dies aktiv, passiv oder aktiv mit Unterstützung durch den Physiotherapeuten.

Nach 6 Wochen können einwärts Drehungen, auswärts Drehungen des Fußes im Rückfuß vorgenommen werden. Nach abgeschlossener Wundheilung nach 2 Wochen können die Zehen im Gipsverband bewegt werden. Nach 6 Wochen ist die Mobilisation der Fußwurzel möglich, soweit diese nicht mit in die Rekonstruktion einbezogen wurde.

Bei der Cotton Osteotomie und Lapidusarthrodese kann der äußere Fußstrahl mit dem 4 und 5 Zeh- und Mittelfußknochen bewegt werden und manualtherapeutisch behandelt werden. Auszusparen ist die Region der Fußwurzel 1 – 3.

Übungen:

Bei der Plattfußoperation wird in vielen Fällen der Sehnenspiegel des Gastrocnemius des großen Wadenmuskels verlängert. Die Anheilung braucht auch etwa 6 Wochen  so das nach dieser Zeit zunehmend die Wadenmuskulatur belastet werden kann. Eine langsame Steigerung des Krafttrainings für den Gastrocnemius ist nach 8 Wochen möglich. Nach 8 Wochen können Stabilisierungsübungen und weitere Kraftausdauerübungen begonnen werden, um die volle Belastungsfähigkeit zu erreichen. Schwellung des Fußes ist für mindestens 4 – 6 Monate anzunehmen. Der Aircast Walker und Kompressionstrümpfe können dazu beitragen die Schwellung zurück zu drängen. Wenn der Aircast Walker durch normale Schuhe nach 6-10 Wochen ersetzt worden ist, kann weiterhin die Benutzung von Kompressionsstrümpfen förderlich für die Rückbildung der Schwellung sein.

Flossing ist eine Methode wobei nach fester Einwicklung des Fusses und  des oberen Sprunggelenk belastet und bewegt wird. Die Schwellung bildet sich zurück und die Beweglichkeit wird verbessert.

Den Fuß belastende sportliche Betätigungen können ab der der 12. Woche begonnen werden. Eine intensive sportliche Belastung ist ab 6 Monaten sinnvoll.

Dieses sind grobe Anhaltspunkte, im individuellen Fall müssen diese den individuellen Gegebenheiten angepasst werden.

Bild . spiraldynamische Übung gegen Widerstand mit einem Theraband zur Ausbildung eines Längsgewölbes .

Innenseite des Fußes nach medialer Rekonstruktion der Bänder  , der Tibialis posterior Sehne und Versetzung des Flexor digitorum longus  ( langer Zehenbeuger )